	성남시청소년상담복지센터 청소년동반자 대상자 의뢰서

의 뢰 정 보	의뢰인 성명		의뢰기관명 (혹은 대상자와의 관계)
	휴대전화		유선전화
	주 소		이 메 일

대상자 기 초 정 보	성 명				성 별	남( ) 여( )
	생년월일				나 이	만 세
	휴대전화				집 전 화
	학교/학년				보호자전화
	집 주 소
	경제적 수준		관련사항		기초수급대상자( )
	이전상담 및 서비스 경험		시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
		종류:	어 디 서
	가 족 (재혼가정)	성명	관계	나이	학력	직업	건강상태	비고
대상자 상 세 정 보	인지적 측면	지능	최우수, 우수, 평균상, 평균, 평균하, 경계선, 지체
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행 동 적
	심리정서적
	사 회 적
	자원(지지체계)
	기 타
의 뢰 사 유
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동 의 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 개인상담 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 2017년 월 일 기관장(의뢰자) : (서명)

성남시청소년상담복지센터(☎756-1388) -