특별교육이수 의뢰신청서

1. 학교

학교명		학교연락처
담당교사		담당교사긴급번호

2. 학생/학부모 정보

학생교육 ( )			학교폭력 가해학생 부모교육 ( )
의뢰기간			의뢰기간
학생성명		성별 : 남/여	학부모성명		성별 : 남/여
학년반			학생성명/학년반
학생/학부모	전화번호: 주소:

3. 특별교육 의뢰 사유

학교폭력	사안: (조치사항 : 호)
선도조치	사안:
분류	※ 학교폭력사안 : 폭력 / 성폭력 / 성희롱 / 따돌림 / 언어폭력 / 기타 ( )
	※ 선도조치사항 : 흡연 /음주 /절도 /벌점관련 /기물파손 시험부정행위 /징계중 교칙위반/ 지각, 무단결석등 출결관련 /불건전이성교제 교권침해/ 교사대항 지도불이행 /기타 ( )
참고사항
상기인을 기관에 특별교육이수를 의뢰합니다. 2017년 월 일 학교장 : (직인)

사회봉사이수 의뢰신청서

1. 학교

학교명		학교연락처
담당교사		담당교사긴급번호

2. 학생 정보

의뢰기간		생년월일
학생성명		성 별
학 년 반		연 락 처
주 소

3. 사회봉사 의뢰 사유

선도조치	사안:
분 류	※ 선도조치사항 : 흡연 /음주 /절도 /벌점관련 /기물파손 폭력 / 성폭력 / 성희롱 / 따돌림 / 언어폭력 시험부정행위 /징계중 교칙위반 지각, 무단결석등 출결관련 /불건전이성교제 교권침해/ 교사대항 지도불이행 /기타 ( )
사건경위
문제에 대한 학생의 태도	□문제를 전혀 인식하지 못한다. □문제를 인식하고 있으나 해결의 필요성을 느끼지 못한다. □문제를 인식하고 있으며 해결의 필요성도 느낀다.
담당교사 의견
상기인을 기관에 사회봉사이수를 의뢰합니다. 2017년 월 일 학교장 : (직인)

운동부 프로그램 신청서

1. 학교

학교명		학교연락처
담당교사		담당교사 연락처

2. 학생/학부모 정보

참가인원		운동종목
희망 일시	2017년 월 일 ( )시 ~ ( )시, 총 ( ) 시간 희망
희망 프로그램	진로효능감 □ 2. 팀리더십 □ 3. 자기관리능력 □
참고사항

3. 참가자 명단

순번	학년반	성별	이름	연락처	순번	학년반	성별	이름	연락처
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학교폭력예방 교육 신청서

1. 학교

학교명		학교연락처
담당교사		담당교사 연락처

2. 학생/학부모 정보

참가인원	희망일시
( )명	2017년 월 일 ( )시 ~ ( )시, 총 ( ) 시간 희망
( )명	2017년 월 일 ( )시 ~( )시, 총 ( ) 시간 희망
( )명	2017년 월 일 ( )시 ~( )시, 총 ( ) 시간 희망

3. 참가자 명단

순번	학년반	성별	이름	연락처	순번	학년반	성별	이름	연락처
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