상시돌봄 다함께돌봄서비스 신청서
이용아동 일반사항	성명	(한글)
	생년월일			성별		남 / 여
	학교/학년/반			아동휴대전화
	건강상태	□ 양호 □ 보통 □ 허약 □ 기타( )
주 소
보호자	성명	관계	전화번호		비고
해당순위	□ 1순위 : 맞벌이 가정 초등 1, 2학년 □ 2순위 : 맞벌이 가정 초등 3학년
돌 봄 서비스	이용 요일	□ 주 3일이상 □ 주 3일미만 ( 요일)
	이용 시간	·학기 중 ( 시 분 ~ 시 분) *운영시간7:30~20:00 ·방학 중 ( 시 분 ~ 시 분)
	학기 중 (간편식)	□ 석식(간편식) □ 필요치않음
	방학 중 (급식)	□ 중식(도시락) □ 석식(간편식) □ 필요치않음 (석식 신청 시 월50,000원 별도비용 발생)
신청경로
아동관련 참고사항
상기 아동에 대한 돌봄서비스 이용을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 성남시다함께돌봄센터21호점 (정자1동)

개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

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• 개인정보 수집･이용 내역

수집항목	수집･이용 목적	보유기간
•이름, 학교, 학년, 반, 성별, 전화번호, 주민번호, 주소, 사진 •학부모 성명, 전화번호	•센터 이용 아동관리 •다함께 돌봄센터 운영	5년

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• 민감정보 처리 내역 (필요시)

수집항목	수집･이용 목적	보유기간
•가정환경 및 신체적 심리적 상태 •학부모 재직 증명서	•이용료 면제여부 •우선순위 결정시	5년

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• 개인정보 제3자 제공 내역

수집항목	수집･이용 목적	보유기간
•이름, 학교, 학년, 반, 성별, 전화번호, 주민번호, 주소 •학부모 성명, 전화번호	•지자체 및 관공서의 아동이용 현황 조사, 위기상황 발생 시 •유관기관 아동프로그램 지원 시	5년

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2022년   월   일

아      동  성명              (서명 또는 인)

법정대리인  성명              (서명 또는 인)

성남시다함께돌봄센터21호점(정자1동) 장 귀하