장애청소년활동(한국무용, 현대무용) 참가신청서

성 명		생년월일		남□	여□
소속학교		학 년
연 락 처		이 메 일
보호자 성명		보호자연락처
주의사항	※ 알러지, 부상, 중증 정도 등 원활한 활동을 위해 자세히 작성 바랍니다.

참가자 본인과 보호자는 정자유스센터에서 실시하는 장애청소년활동지원(한국무용, 현대무용) 프로그램에 자발적 참여 의사로 참가 신청하며 다음 사항에 대해 동의합니다.

1. 원활한 활동을 위한 문자와 이메일 수신에 동의합니다.

2. 활동하는 동안 발생할 수 있는 제반 안전사고에는 가입 보험 처리 절차(범위)에 따릅니다.

3. 활동내용은 사진과 영상물로 기록될 수 있으며, 추후 홍보에 활용될 수 있습니다.

2025년   월     일

보호자:                 (서명 또는 인)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

[수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항]

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	□ 참가자 등록과 활동, 생활 관리 □ 주요 공지와 주의사항 안내, 사고 발생 시 보험처리
수집ㆍ이용ㆍ제공 항목	□ 개인식별 정보: 성명, 생년월일, 소속학교, 학년, 연락처, 이메일 □ 민감정보: 성별, 주의사항 □ 생활·안전 관리를 위한 보호자 정보: 보호자 성명, 연락처
제공받는 자	□ 정자유스센터 □ 사고 발생 시 보험처리를 위한 보험회사
보유ㆍ이용기간	□ 프로그램의 종료 후 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기 ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없으면 프로그램 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집 및 이용, 제공에 동의함 [ ]		개인정보 수집 및 이용, 제공에 동의하지 않음 [ ]
[개인정보 보호법] 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.
2025년 월 일
		참가자 성명: (서명) 보호자 성명: (서명)

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