[① 신청서]

2022년 청소년참여예산제 「소원을 말해봐!」신청서

제 안 자 (대표)	팀 명
	참여인원
	대표자 성명
	주 소 (거주지)			소 속
	전화번호	(휴대폰)
<개인정보의 수집·이용 동의 (개인정보보호법 제15조)> □ 수집목적 : 청소년참여예산제도의 운영, 의견수렴, 타당성 검토 등 기타업무수행 □ 수집항목 : 성명, 주소, 전화번호 □ 보유기간 : 2022회계연도 완료시점(2022. 12. 31.)까지 청소년참여예산제 운영을 위해서 상기의 정보가 필요합니다. 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? ☑ □ 동의함 □ 동의하지 않음

2022.   .    .

대표자 :      (서명)

만 14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 관계:      [서명]

[② 사업계획서]

2022년 청소년참여예산제 「소원을 말해봐!」사업계획서

소 속	ex) 00고등학교 0반 , 00청소년수련관 000동아리 · 자치기구조직 등
	팀 명	ex) 학급일 경우 팀명짓기 · 동아리명 · 자치기구조직명
	대 표 자	ex) 홍길동	연 락 처	ex) 010-0000-0000
참여인원	ex) 30명
총사업비	일금 오십만원 (￦500,000) ※예산액은 오십만원 으로 제한되어 있으니, 예산금액에 맞추어 기획 해 주세요.
사 업 명	ex) 지역사회 “마음 나눔이”
제 안 영 역	※제안 분야 ① 나눔 (키트, DIY 등 다양한 물품을 만들어 의미 있는 나눔 활동하기) ② 체험 (가 보고 싶은 장소 혹은 함께하고 싶은 사람과 의미 있는 여행 떠나기) ③ 기획 (지역의 기관과 연계하여 봉사활동 혹은 청소년에게 혜택이 되는 기획 활동하기)
활동 목표	ex) 지역사회 속에서 청소년이 함께하는 더불어 사는 공동체 문화 형성 - 성남시 지역사회 기관 1곳 이상 연계
사업 개요	ex) - 사업명: 지역사회 “마음 나눔이” - 사업기간: 2021. 11. 11.(목) ~ 12. 10.(금) - 사업장소: 00고등학교 0반 · 동아리실 · 자치기구실 · 성남시에 위치한 00스튜디오 등 - 대상: 00고등학교 0반 , 00청소년수련관 000동아리 · 자치기구조직 등 - 인원: 30명 - 주요내용: 소외이웃을 위해 보건안전물품 전달하는 자원봉사활동 1회 실시 …
사업내용 (구체적으로)	1. 성남시 내 지역사회 복지기관 1곳 사전 협의 후, 자원봉사할동 계획 수립 2. 적합한 자원봉사활동 계획 확정 - 복지기관 협조 구하기 - 소외이웃을 위한 보건안전물품(마스크, 손소독제 등) 선택 - 자원봉사활동 사전 역할 분담 - 운영물품 및 예산관련 회의 3. 사전준비 - 프로그램 진행에 따른 업무지원 등(기관 협조) - 운영물품 구입 - 자원봉사교육(온라인 신청 예정) - 팀원 비상 연락처 확보 등 4. 프로그램 진행 - 팀원 집결 - 기관 협조 아래, 보건안전물품 기관 전달 or 이웃대표자 선정하여 전달 - 복지기관에서 필요한 자원봉사활동 실시 ※사업개요에 맞는 사업내용을 구체적으로 기재 하세요.
필요예산	ex) - 현수막 30,000원×1개 = 30,000원 - 문구류 100,000원×2회 = 200,000원 - 대여비 100,000원×1회 = 100,000원 - 운영물품 400,000×1회 = 400,000원
사업의 필요성	○ 친구들과 함께 자발적인 참여활동을 하면서 친밀감을 형성 할 수 있고, 의미있는 활동을 통해 더욱 성장할 수 있다.

2022년     월     일

2022년 청소년참여예산제 「소원을 말해봐!」예산 사용 계획서

○ 예산사용 세부내역

항목	세부내역(횟수, 인원 등)	금액(원)	세부내용
예시)프로그램비 (현수막)	15,000원 × 1개	150,000	홍보용 현수막 제작
예시)운영비 (사무용품)	50,000원 * 1식	50,000	가위, 풀, 공책 등
...
...
총계		200,000

○ 예산 사용 수칙

- 자산 취득성 물품 구매나 유흥비용(주류, 노래방, 당구장) 등 사용 불가

- 결제는 직접 진행하지 않으며, 담당자와 협의한 후 담당자가 진행

- 카드 결제만 가능하며(단, 해외결제는 불가능) 계좌이체 불가

- 비품 사용 불가

※ 비품의 기준은 물건 개당 가격이 10만원을 초과하는 물품을 말함

○ 예산 집행 가능 항목

· 프로그램비(프로그램에 관련한 필요한 것)

· 운영비(운영에 필요한 물품, 재료 등)

· 강사비

· 임차비(장비 렌탈) ※ 자산 취득성 물품은 구입은 불가하기 때문에 임차를 이용

[③ 참가자 명단]

2022년 청소년참여예산제 「소원을 말해봐!」참가자 명단

연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	생년월일	소속(학교)/ 거주지	연락처 (휴대전화 등)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 회원등록 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용 ○ 청소년수련관 행사 등의 참여에 따른 사전 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용 ○ 참가자 연락 및 여행자 보험 가입에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 성별, 학교, 학년, 연락처, 주소, E-mail 등 ○ 지원동기 및 자기소개, 활동경력, 참여동기 ○ 보호자 성명/연락처 등 ○ 홍보ㆍ안내 서비스 관련(전화, 메일링, SMS 등의 공공목적으로 사용)
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험) ○ 개인정보제공□이용자(성남시청소년재단 분당판교청소년수련관)
보유ㆍ 이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 회원탈퇴까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 홈페이지 : 회원 탈퇴 의사를 밝힌 날이 속하는 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 5년 ○ 청소년활동 등의 정보는 해당 프로그램 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준으로 5년
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설에 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다. ☞ 거부시 단체 여행자 보험에 가입하지 않겠습니다.		( 동의 □ , 동의하지 않음 □ )
본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다. 2022년 월 일(신청일)
※ 생년월일 : 년 월 일(동명이인을 구별하기 위함)		신청인 :		(서명)
□ 만 14세 미만의 아동 대리인(동의권자) (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의

※ 개인정보 수집·이용·제공 동의서는 신청자 명단에 이름 올려진 전원 작성해서 제출바랍니다.