제32회 경기도청소년종합예술제 예선전 참가 신청서

□        분야(종목명:                )   예) 음악 분야(한국음악 성악 개인)

청소년 성명 (단체 팀명)					참가구분	□ 개 인
						□ 단 체
발표곡명 (작품명)					소요시간(분)
(대표) 청소년 주소
지도교사명			지도교사 연락처
연번	성명	학교명	학년	생년월일 (생년월일+성별코드)			연락처
1				예)061004-4
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만14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 성명  /  대표 성명               (서명)

학교장             (직인)

분당정자청소년수련관장 귀하

※ 단체부문 인원이 많을 땐 별지 첨부.(신청서 2~3장으로 쓰셔도 됩니다.)

※ 성별코드 – 주민등록번호 뒷자리 중 첫 번째 숫자

※ 주소는 학교주소가 아닌 참가자/대표학 생 거주지 주소를 기재해야합니다.

※ 학교 밖 청소년(비인가 대안학교 재학생 포함)의 경우 학교명은 ‘청소년’으로 표기

※ 법정대리인은 참가자 대표 부모님만 인정

개인정보 제공 동의서식

■ 본인은 2024년 제32회 경기도청소년종합예술제(예선ㆍ본선) 참가자(청소년□, 지도교사□)로서  정보제공 동의 필요가 있다는 것과 개인정보 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의수집ㆍ이용)의  규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다. (예□, 아니오□)

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 2024년 제32회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선)  참가 및 수상자 포상 등의 목적으로만 사용되고, 정보취급기관 중 주관단체는 2024년도에 한하여 해당 정보를 관리ㆍ폐기하며, 담당 지자체는「공공기록물 관리에 관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기합니다. 단, 수상자(팀)의 경우 수상실적확인 자료로 사용하기 위해 10년간 보관. 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

- 정보제공 동의 항목

◦ 청 소 년 : 생년월일, 성명, 학교명, 학년, 성별, 연락처, 주소

◦ 지도교사 : 성명, 연락처, 소속

◦ 사진 활용 : 홈페이지 게시, 홍보영상 및 보관자료 제작

- 정보 취급기관

◦ 제32회 경기도청소년종합예술제 담당 지자체(시ㆍ군ㆍ도)

◦ 제32회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 주관단체

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 제32회 경기도청소년종합예술제(예선, 본선) 참가 및 수상자 포상 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

2024년     월     일

성명               (서명)

법정대리인 성명               (서명)

※ 14세 미만 청소년의 경우 법정대리인 서명 필수

※ 개인정보제공 동의서는 시ㆍ군 예술제 진행 시 접수하여 해당 시ㆍ군에서 보관