청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
신 청 유 형		□ 일반형						□ 장애형
이 름						생년월일
사 진		성 별				혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호				휴대전화
		E-mail(선택)
학 교				학년ㆍ반						담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계					휴대전화
E-mail(선택)					직 업
보호자의 구비서류	공통사항		보호자동의서, 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서, 주민등록등본
	우선지원 대상		1. 저소득층: 수급자증명서, 차상위증명서 2. 법정 한부모가정: 한부모가족증명서 3. 일반 한부모가정: 가족관계증명서 4. 다문화·조손·2자녀이상 가정: 가족관계증명서 5. 장애가정: 가족의 장애인등록증 또는 장애인복지카드, 장애를 가진 가족이 포함된 가족관계증명서 등 6. 맞벌이가정: 부모 각각의 맞벌이를 증명할 수 있는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 수정유스센터 청소년방과후아카데미 귀중

보 호 자 동 의 서

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성 명 : ○○○

본인은 위 청소년의 보호자로서, 수정유스센터에서 운영하고 있는 (일반형)

청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 아래와 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 아      래 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 위 청소년에게 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년방과후아카데미 운영규정(등록해지)에 대한 설명을 충분히 들었으며,

이에 동의하였습니다.

6. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있음을 확인하였습니다.

위 내용을 확인하였으며 이에 동의합니다.

20  년   월   일

보호자 성명 :         (인)

연락처 전화 :

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 센터는 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영 (모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역(필수사항)

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보(가정환경), 의료정보(건강상태, 발달특성) 보호자 : 성명, 연락처, 복지지원 자격정보, 의료정보	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(선택사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	3년
청소년: 초상권(사진 및 동영상)	공익 목적의 홍보 (소식지, 홈페이지 게시물, 언론 매체 등)	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

☞ 위와 같이 초상권을 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

20  년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

수정유스센터 청소년방과후아카데미 귀중

청소년방과후아카데미 대상 청소년 추천서

대 상 청소년	학 교 명		학년 - 반 - 번호			성 명			성 별
									남 / 여
	추천유형	□ 일반형			□ 장애형		연락처	본인
	주 소	- )						보호자
추천자	소 속			직 위(담당)				성 명
	주 소	- )					연락처
추 천 의 견
추 천 사 유		□ 가정의 경제적인 형편이 어렵다
		□ 방과 후 특별한 보호자가 없어 방치된다.
		□ 기 타( )
특이사항		※ 추천사유에 대한 구체적인 사항 작성
위 청소년을 방과후아카데미 대상 청소년으로 추천합니다. 년 월 일 추천자 : (인) 또는 서명 수정유스센터 청소년방과후아카데미 귀중