제출서류1. 2025. 자매결연도시 교류 활동 참가 신청서

성 명			생년월일				(성별 : 남/여)
주 소	*반드시 주민등록등본상 주소로 작성 및 주민등록등본 제출 필수(성남시 거주 확인용)
소 속 (해당하는 곳에 체크)	□ 대학생(대학원생/휴학생 포함): 대학교 학과 학년 *성남시 관내 대학교 재학 중일 경우 재학증명서 제출 필수
	□ 성남시청소년재단 소속 활동 청년(시설명 : / 소속명 : )
	□ 직장인 □ 취준생 □ 프리랜서 □ 해당 없음(기타 등)
연 락 처	본인) 010 - - /			보호자) 010 - -
참여경로	□ 학교 공문	□ SNS(페이스북 등)				□ 수련관 홈페이지
	□ 지인 추천	□ 기타( )
활동경험	활동기간	활동내용				활동기관
지원동기 * 지원하게 된 동기를 구체적으로 작성해주세요.
대외활동 경험 * 자신이 경험해 봤던 외부 및 대외활동의 종류, 활동 내용 등을 작성해주세요.
활동 계획 * 자신의 특기나 관심 분야를 통해 해당 사업에 어떤 방식으로 참여할 것인지에 대해 자세히 작성해주세요.
□ 활동 일정을 상세히 확인하였으며, 전 일정에 참여 가능합니다. □ 신청서와 제출 서류 내용이 허위로 확인될 시 자동으로 신청 취소됨에 동의합니다. 상기 본인은 성남시청소년청년재단 중원유스센터 『2025. 자매결연도시 교류 활동 사업』을 자발적 참여 의사로 참가 신청하며, 행사 중 본인의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 2025. . . 신청인 : (서명) 귀중

제출서류 2. 프로그램 신청 및 활동을 위한 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

중원유스센터에서는 프로그램 신청 및 활동과 관련하여 개인정보 수집‧이용‧제공을

위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제33조, 제34조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 성별, 주소 소속(학교, 학과, 학년), 연락처, 보호자 연락처 * 참가 시 주민등록번호 포함	2025. 자매결연도시 교류활동사업 진행	｢표준 개인정보 보호지침｣에 따라 1년으로 함. 단, 탈락 시 즉시 파기

위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의 □동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	보험가입	이용목적 종료 후 즉시 파기

위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 활동에 제한받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의 □동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
보험사	단체보험가입	참가자 성명, 연락처, 주민등록번호	이용목적 종료 후 즉시 파기

위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 활동에 제한받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의 □동의하지 않음

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2025.       .       .

신청인 :             (인)

귀중

제출서류3. 건강상태 확인서       청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.7.21>

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
-	성남시청소년청년재단 중원유스센터	2025. 자매결연도시 교류 활동 사업

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

2025년       월       일

본인                         서명 또는 (인)