제출서류 2. 프로그램 신청 및 활동을 위한 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

은행유스센터에서 프로그램 신청 및 활동과 관련하여 개인정보 수집‧이용‧제공을

위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제33조, 제34조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 성별, 주소 소속(학교, 학년), 연락처, 보호자 연락처	2025. 제1기 독도청소년의용수비대	｢표준 개인정보 보호지침｣에 따라 1년으로 함. 단, 탈락 시 즉시 파기

위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의 □동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	보험가입	이용목적 종료 후 즉시 파기

위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 활동에 제한받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	□ 동의 □동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
보험사	단체보험가입	참가자 성명, 연락처, 주민등록번호	이용목적 종료 후 즉시 파기

위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 활동에 제한받을 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의 □동의하지 않음

□ 만 14세 미만 청소년의 개인정보 처리에 대한 보호자 동의

청소년	이 름:	보호자	이 름:	관 계:
	연락처:		연락처:

위의 만 14세 미만 청소년의 개인정보를 처리하기 위해서는 법정 대리인의 동의를 받아야 합니다. 위와 같이 만 14세 미만 청소년의 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?	□ 동의 □동의하지 않음

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2025.       .       .

보호자 성명(법적 대리인) :              (서명 또는 인)

귀중

제출서류3. 건강상태 확인서

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
-	성남시청소년청년재단 은행유스센터	2025. 제1기 독도청소년의용수비대

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

2025년       월       일

보호자 성명(법적 대리인) :              (서명 또는 인)

제출서류4. 안전 귀가 동의서

안전 귀가 동의서

1. 참가자명 :

2. 생년월일 :

3. 귀가 방법

보호자 동반	대리자 동반	청소년 자율귀가
		대중교통	도보이용

4. 대리자 정보

참가자와의 관계	성함	연락처

본활동 종료 시간이 늦음에 따라 위 참가자는 선택한 안전 귀가 방법으로 귀가하며, 귀가 이후의 신변 안전사고에 대하여 센터의 책임을 묻지 않음을 동의합니다.

2025년       월       일

보호자 성명(법적 대리인) :              (서명 또는 인)