<별지 제4호서식>							(앞 쪽)
영상정보(□ 존재확인 ■ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
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청구인	성명			전화번호
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정보주체의 인적사항	성명			전화번호
	생년월일
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청구내용	영상정보 기록기간	(예 : 20 .01 . 01. : ~ 20 . 01. 01. : )
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : 00시 00구 00대로 0 인근 CCTV)
	청구목적 및 사유
「개인정보보호법」에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 은행유스센터장 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명
※ 청구내용을 구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음