성남시청소년상담복지센터 청소년동반자 대상자 의뢰서

의 뢰 정 보	의뢰인 성명		의뢰기관명 (혹은 대상자와의 관계)
	휴대전화		유선전화
	주 소		이 메 일

대상자 기 초 정 보	성 명				성 별	남 ( ) 여 ( )
	생년월일				나 이
	휴대전화				집 전 화
	학교/학년				보호자전화
	집 주 소
	경제적 수준	하	관련사항
	이전상담 및 서비스 경험	없음	시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
		종류:	어 디 서
	가 족 (재혼가정)	성명	관계	나이	학력	직업	건강상태	비고
대상자 상 세 정 보	인지적 측면	지능
		이해, 판단, 어휘능력 등
	학업성취
	행 동 적
	심리정서적
	사 회 적
	자원(지지체계)
	기 타
의 뢰 사 유
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동 의 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 개인상담 프로그램 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 기관장(의뢰자) : (서명)

성남시청소년상담복지센터(☎756-1388) -

※ 해당 동의서 서명 후 반드시 제출 요망 (미제출 시 접수 불가)

개인정보 수집·이용·제공 및 서비스 연계 동의서

귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집·이용·제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보보호법」 제 15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집·이용·제공에 관한 사항
수집․ 이용․ 제공 목적	○ 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담 ○ 센터 서비스 이용에 따른 본인확인 절차 및 유지·관리 ○ 청소년상담복지센터 운영 프로그램 연계 ○ 재상담 요청에 따른 참고자료
수집․ 이용․ 제공 될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소, 전자우편, 연락처, 학교 등 고유식별정보 관련 ○ 민감정보 : 상담 내용(의뢰사유 등), 가족사항, 경제 수준 등 내담자 환경적 정보 ○ 센터사업 : 사업 종류, 등록 일시 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 시설 안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV)운영 관련 ○ 홍보·안내와 관련 전자우편(소식지, SNS 등) 및 SMS(문자)서비스 관련 ○ 기타 등록의 설정·유지·관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	○ 개인정보제공·이용자(성남시청소년상담복지센터) ○여성가족부(청소년안전망시스템)
보유․ 이용기간	○ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 위 목적을 위하여 보유·이용됩니다. ○ 상담 및 사업 등의 정보는 해당 사업 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준으로 5년 ○ 청소년안전망시스템 : 상담‧지원 종료일이 속하는 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 10년
수집․ 이용․ 제공 동의 여부	○ 귀 시설은 위와 같이 본인의 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. ☞ 거부시 지원신청 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.(동의□ 동의하지 않음□)
고유식별 및 민감정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 개인식별정보(성명·생년월일 등)와 민감정보(상담·복지 관련)를 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다. ☞ 거부시 지원신청 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.(동의□ 동의하지 않음□)
서비스 연계 및 제3자 정보제공 동의여부	○ 서비스 연계시 수집된 개인식별정보와 민감정보를 제3자(청소년필수연계기관, 청소년유관기관, 1388청소년지원단, 지방자치단체, 행정복지센터, 지역사회 연계 단체 등)에 정보를 제공하는 것에 대해 동의합니다. (동의□ 동의하지 않음□) ○ 청소년안전망 사업 관련 서비스 제공받는 기간에 당사자의 귀책사유로 인한 서비스 중단의 책임은 당사자에게 있는 것에 동의합니다. 귀책사유 해당되는 사항으로 ①학원비지원, 활동지원, 외부상담치료기관, 병원 등 비용 지원시 전월 출석률·(상담)치료율90%미만인 경우 ②서비스 제공을 받을 청소년·가정의 연락두절 경우 ③지원확정 후 사전연락 없이 당일 취소하는 경우 ④비협조적인 태도로 인한 지원이 어려운 경우 (동의□ 동의하지 않음□) ○ 서비스 제공 받는 사실에 대해 개인정보를 제외하고 신문기사 및 SNS, 홈페이지 등 홍보수단에 활용되는 것을 동의합니다. (동의□ 동의하지 않음□)
본인은 동의서의 내용을 이해하였으며,『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 서비스 연계 동의서에 관한 내용에 동의하여 청소년상담복지센터에 사업등록 신청합니다.
		신청일 :	20 . . .
		신청인 :	(서명)
만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의		관계 : 성명 : (서명)

성남시청소년상담복지센터장 귀하