<참가신청서 제출마감: 5. 31.(화)까지 메일 제출>

붙임1.		2022. 청소년해외봉사 프로젝트 참가신청서

접수번호		※ 기재하지 말 것.								사진 * 최근 3개월이내 촬영 가로 3.5cm 세로 4.5cm
성 명		(한 글)				성 별			남 □ / 여 □
		(한 자)				생년월일			※ 2008～2001년 출생
		(영 문)				E-mail
소속학교		학교 학년 반				담담 교사		성명
								연락처
주 소		( )
연 락 처		( ) -				휴대전화			부모)
									본인)
신체사항		혈액형				알레르기 주요병력			유( ) 종류 : 무( )
		시력(좌/우)				식이제한			※ 사소한 사항도 기재요망
		건강상태	상 □ / 중 □ / 하 □			주요질병			※ 사소한 사항도 기재요망
어학능력 (자격증기재)		( 영어 ) □상급 □중급 □초급 □공인어학시험점수( ) ( ) □상급 □중급 □초급 □공인어학시험점수( )
상의사이즈		□ XS / □ S / □ M / □ L / □ XL / □ XXL
봉사경험 등 활동경력 (교내외 활동)		기 관 명		활 동 기 간			활 동 내 용
		※ 별지 작성 가능

특 기		취 미
수상경력	※ 각종 영어경시대회 등 수상경력 기재
자 기 소 개	※ 나는 이런 사람입니다.(자기 PR) ※ 저는 ○○을 잘해요(장기, 취미 등) - 예․체능 특기자의 경우 : 개인 공연내용(5분 이내) 기재 ※ 별지작성 가능
지원동기	※ 이번 프로젝트에 참가하게 된 동기와 참가해야 하는 이유? ※ 이번 교류행사에 대한 희망사항 ※ 별지작성 가능
해외봉사 프로젝트 활 동 계 획 서	※ 프로젝트 기간(3일간) 중 활동 계획 자유서술 ※ 별지작성 가능
보호자 동의	“2022. 청소년해외봉사 프로젝트”에 자녀가 참가하는 것을 동의하며, 교류기간 중 개인행동으로 인하여 발생되는 사고에 대해서 본인에게 책임이 있음을 동의합니다. 2022 년 월 일 보호자 성 명 : (서명 또는 인) 지원자와의 관계 :

※ 자격증 및 활동사항 : 관련증명서 첨부, 작성란이 부족할 경우 별지 작성

가족구성원	구 분	성 명	나 이		직 업	연락처
	부(父)
	모(母)
	형제(兄弟)
	※ 구성원에 따라 양식 변경하여 사용 가능
호스트 가 족 소 개	※ 저희 가족은 이렇게 구성되어있습니다.(PR) ※ 평소 가족의 생활모습은 이렇습니다. (- 가정 내 국외 청소년이 혼자 시간을 보내지 않을 수 있다는 점을 기재) ※ 별지작성 가능
홈스테이 활 동 계 획 서	※ 프로젝트 기간 동안 홈스테이 활동 계획 자윺 서술
홈스테이 가 정 정 보	1. 반려동물 ( 유 / 무 )			※ 반려동물 알러지 등의 사항을 고려하기 위함입니다.
	2. 흡연자 ( 유 / 무 )			※ 흡연가정은 홈스테이가 어려울 수 있음을 알려드립니다.
	3. 취침 공간 기재 ( )			※ 국외 참가자에게 1인 1침대가 제공되어야 합니다.
	4. 자차 유 무			※ 프로그램을 위해 별도로 이동 가능 여부 확인을 위함입니다.

개인정보 수집ㆍ이용에 관한 사항

개인정보 및

민감정보

수집·이용 동의

○ 개인정보 수입․이용 동의

- 개인정보 수집·이용 목적 : 참가자 선발 및 안전․건강관리, 안내, 홍보

- 개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 연락처, 주소

- 보유기간 : 사업종료 후 1년

☞ 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?   □동의    □미동의

○ 민감정보 수집․이용 동의

- 민감정보 수집 항목 : 혈액형, 성별, 식이제한

- 보유기간 : 사업종료 후 1년

☞ 민감정보 수집·이용에 동의하십니까?    □동의    □미동의

○ 개인정보 3자 제공 동의 여부

제공받는자	제공 목적	제공 항목
밀리토피아 호텔	□ 식이 제한에 따른 매뉴 제공 □ 성별에 따른 숙박 제공	□ 성별, 식이제한

☞ 개인정보 3자 제공에 동의하십니까?      □동의    □미동의

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.

2022 년     월    일

참가자 성명 :            (서명 또는 인)

보호자 성명 :            (서명 또는 인)

(재)성남시청소년재단 중원청소년수련관은 보유 목적 이외에 개인정보를 활용하지 않으며, 보유 기간이 지나면 해당 개인정보를 즉시 복구 불가한 방법으로 파기합니다. 또한 참가자는  개인정보, 민감정보 보관 및 처리에 거부할 권리가 있으며 거부 시 청소년 교류사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

본인은 사전 준비기간 및 프로젝트기간 동안 인솔 주관기관의 안내와 요청에 성실히 따를 것을 약속하며, 위 내용 중 허위사실을 기재한 것이 확인될 경우 참가가 취소 될 수 있음을 동의합니다.

2022년    월     일

참가자 성명 :               (서명)

보호자 성명 :                (서명)

성남시청소년재단 중원청소년수련관장 귀하