2022년 인성함양프로그램 청소년 인성교실 신청서

성  명

생년월일

성별

남 / 여

연 락 처

본  인 :

보호자 :

학교

학년

주   소

[성남시 거주자 우선]

신청순위

1순위

□한부모가정

□기초수급자가정

□소년소녀가장 가정

□다문화가정

2순위

□맞벌이가정

□다자녀가정

□차상위계층

3순위

□일반청소년가정

※필요증빙서류

한부모가정	기초수급자 가정	조손가정/소년소녀가장	다문화가정
한부모가족증명서	수급자증명서	가족관계증명서, 기타증명서	다문화가정 증명서류

맞벌이가정	다자녀가정(3명이상)	차상위계층	일반청소년가정
부모 각각 맞벌이 증빙서류	가족관계증명서	차상위계층 확인서	성남시 거주 증명

* 참가확정 이후 서류 제출을 별도로 요청드릴 예정입니다. 참고 부탁드리겠습니다. (서류 미제출시 참가가 취소될 수 있습니다.)

＊3순위 신청자가 많을 경우 접수 순서를 우선으로 하며, 대기자 구성 예정

<개인정보 수집·이용·제공 동의>

귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」,제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용 정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용 ㆍ제공 목적	○ 온앤온 청소년 프로그램 등록 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 등 ○ 청소년수련관 행사 등의 참여에 따른 사전 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용
수집ㆍ이용 ㆍ제공될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처(부모포함), 학년, 주소, 증빙서류 등 정보 관련 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내 서비스 관련(전화, SMS 등의 공공목적으로 사용) ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는자	○ 개인정보제공□이용자(성남시청소년재단, 청소년수련관)
보유ㆍ이용 기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 회원탈퇴까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 청소년활동 등의 정보는 해당 프로그램 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준으로 3년
수집ㆍ이용 ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설에 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부시 인성함양프로그램 신청 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.	( 동의 □ 동의하지 않음 □ )

본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 안내문 작성 및 프로그램 참가신청에 동의합니다.
	신청인 :	(서명)
2022년 월 일 □ 만14세 미만의 아동 대리인(동의권자) (서 명), 신청인과의 관계 : 신청인의