No.

프로그램명	자기주도학습 부모교육
구분	이 름		생년월일		학 교		학년
청소년					초등학교
주소
연락처	휴대폰(청소년 본인) : (보호자) :
보호자	성명			관계
운영일자	2023년 4월 18일(화)/ 4월 25일(화), 10:00~12:00(2시간) ☛ 2회 필수참석
참여동기 (선택∨)	□ 수련관 홍보지 □ 수련관 홈페이지 □ 신문 or 지역정보지 □ 정보공유카페 등 SNS □ 지역주민의 추천 □ 현수막 □ 기타( )
청소년활동진흥법 제35조 제2항에 따른 인증수련활동의 활동기록 작성 및 제공, 개인 특성을 고려한 안전한 활동 지도를 목적으로 개인정보를 수집합니다. 개인정보의 수입 및 이용목적에 동의하십니까? □동의함 □동의하지 않음
위 본인은 부모교육 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참가 신청합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진․영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. (□ 예, □ 아니오) 2023. . . 신청인 인, 보호자 인